כהן נ' איילון חברה לביטוח בע"מ

החלטה

בפני בקשתה של הנתבעת להתיר לה להביא ראיות לסתור את קביעות המוסד לביטוח לאומי לגבי נכותה של התובעת, ולמנות מומחה רפואי בתחום האורתופדיה.

על פי המתואר בכתב התביעה, ביום 9.11.10 נפגעה התובעת בתאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה – 1975 (להלן: "חוק הפיצויים"). התאונה התרחשה בעת שהתובעת נסעה באוטובוס בדרכה לעבודה. במהלך הנסיעה, מעט לפני שהתכוונה לרדת מהאוטובוס, נעמדה התובעת ליד הנהג, הנהג בלם את האוטובוס בפתאומיות והתובעת נפלה.

מזירת התאונה פונתה התובעת לבית החולים שערי צדק בירושלים. לטענת התובעת, מאז התאונה היא סובלת מכאבים תמידיים, הפרעות ומוגבלות ניכרת בתנועות, מצב רוח ירוד, דיכאון וחוסר שינה בלילה.

ביום 16.2.12 קבעה הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי את הנכות הצמיתה של התובעת על שיעור של 36%, החל מיום 1.9.11, בהתאם לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן- "התוספת לתקנות").

הבקשה

ביום 13.5.13, הגישה הנתבעת בקשה להבאת ראיות לסתור את הקביעות שביסוד החלטת הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, מיום 16.2.12.

הנתבעת טענה בבקשתה שקביעת המוסד לביטוח לאומי מוטעית ושהתקבלה בהליך שאינו תקין, שכן הוועדה הרפואית קבעה נכות בגין פגיעה בצלעות אף שהתוספת לתקנות אינה מעניקה נכות בגין הפגיעה האמורה. הנתבעת פירטה כי בהתאם לפרט הרלוונטי בתוספת לתקנות, שברים בצלעות – בין אם התאחו ובין אם לאו – אינם מקנים נכות, והוסיפה כי תוצאות בדיקת מיפוי העצמות שנערכה לתובעת ביום 28.6.11 מלמדות כי לא הודגמה כל עדות לשברים בצלעות. הנתבעת הבהירה כי אילו היו נגרמים לתובעת שברים בצלעות, היה ניתן להבחין בהם במסגרת בדיקה זו גם כשנה וחצי עד שנתיים לאחר החבלה.

אשר לנכות שנקבעה בגין הפגיעה בכתף, נטען שההחלטה הייתה שגויה, שכן היא נקבעה מבלי שעמד בפני הוועדה הרפואית החומר הרפואי הרלוונטי לקביעה. נטען כי מדוחות הוועדה עולה שבפני הוועדה לא עמד כלל תיעוד רפואי באשר לעברה הרפואי של התובעת, וכי ככל שהתיעוד היה עומד בפניה הייתה קביעתה משתנה.

הנתבעת צירפה לבקשתה תיעוד רפואי המצביע, לטענתה, על עבר רפואי של התובעת הרלוונטי לעניין הכתף: בשנת 2002 נפלה התובעת ונחבלה, בין היתר, בכתף הימנית, ופנתה לטיפול פיזיותראפי; בשנת 2004 נחבלה התובעת בכתף הימנית ואובחנה רגישות מקומית והגבלת תנועה; הוגש תיעוד המצביע על כך שהתובעת סבלה משינויים ניווניים, אוסטאופניה, כאבים ומגבלות בתנועה בשנים קודם לתאונה וללא קשר אליה.

בנסיבות אלה נטען שיש למנות מומחה מתחום האורתופדיה.

עמדת התובעת

התובעת התנגדה לבקשה, והפנתה לפסיקה לפיה מתן היתר להבאת ראיות לסתור הינו חריג שיופעל בצמצום ובמקרים חריגים בלבד.

אשר לפגיעה בכתף ימין טענה התובעת כי הנתבעת צירפה תיעוד דל, וכי המסמכים שצורפו הם מעברה הרחוק של התובעת. נטען ששאר המסמכים דנים בקרסול ובגב התחתון ואין דבר בינם לבין קביעת הוועדה הרפואית בתיק זה.

עוד לעניין הכתף טענה התובעת כי מהחומר הרפואי עולה שהתובעת לא הזדקקה לטיפול רפואי מתמשך בכתף הימנית, והכאב שהיה חלף כאשר לא נותרה בצדו נכות כלשהיא. עובר לתאונה הייתה התובעת בריאה ועבדה כמטפלת בקשישים החל משנת 1997 ורק לאחר מכן, בהתאם להמלצת רופא תעסוקתי, נאלצה לעבור לעבודה חלקית. התובעת טענה כי מהתיעוד הרפואי עולה שקיים קשר סיבתי בין הפגיעה בכתף לבין התאונה. התיעוד הרפואי מיום התאונה ואילך מצביע על כך שהתובעת התלוננה על כאבים בכתף.

אשר לטענות בעניין הצלעות טענה התובעת כי קביעת הוועדה מבוססת על פרט 35(1)ב' לתוספת לתקנות, ולא על פרט 38(1)(ב) כפי שטענה הנתבעת. עוד טענה כי החלטת הוועדה התבססה על מסמכים שעמדו בפניה ועל בדיקה ממושכת, יסודית ומעמיקה.

לטענת התובעת מחמיר מצבה הרפואי ובשל התאונה היא סובלת ממצב דכאוני. לתובעת אין היסטוריה רפואית בתחום בריאות הנפש עובר לתאונה, ומאז שנת 2011 נמצאת התובעת בטיפול תרופתי בשל מצבה הנפשי. התובעת ציינה כי מצבה הנפשי של התובעת כתוצאה מהתאונה כלל לא נבחן בפני הוועדה.

לאור הנאמר, טענה התובעת, כי אם תתקבל בקשת הנתבעת וימונה מומחה רפואי בתחום האורתופדיה, היא מבקשת למנות גם מומחה רפואי בתחום הפסיכיאטריה.

המסגרת החוקית

סעיף 6ב לחוק הפיצויים קובע כדלהלן: